Rappels : qu’est-ce que l’astigmatisme ?

Les opérations au laser pour l’astigmatisme

La PKR Transépithéliale

• Inconvénients
  • Cette méthode suppose une cicatrisation de la cornée (repousse des tissus brûlés). Ce temps implique quelques jours de rougeur, douleur et flou visuel. La récupération est progressive sur un mois environ. Conduite et travail ne sont habituellement pas possibles pour une durée de 4 à 5 jours.
  • La tPKR ne permet pas de traiter l’astigmatisme au-delà de -4 dioptries, ni la myopie au-delà de-6
  • La tPKR ne permet pas de traiter l’astigmatisme hypermétropique
• Atouts – Les principaux atouts de la PKR tiennent à son caractère peu « invasif ».
  • À distance de l’intervention, cette chirurgie ne laisse quasiment aucune cicatrice visible, ce qui ne la contre-indique pas en cas de pratique de sports de contact.
  • La chirurgie étant superficielle, elle est moins pourvoyeuse de sécheresse oculaire que le LASIK.
  • La durée de chirurgie est brève et sans contact.
  • L’intervention du chirurgien est réduite au minimum, ce qui limite les risques d’erreur humaine.
• Indications opératoires – Cette technique est à privilégier chez :
  • Les pratiquants de sports de combat / contact
  • Les patients présentant une sécheresse oculaire faible à modérée
  • Les astigmatismes modérés (jusqu’à -4,0 environ), associés ou non à une myopie (jusqu’à -6 environ), désireux de bénéficier de la méthode la moins iatrogène possible et prêts à en accepter l’inconfort (flou, douleurs quelques jours) et à interrompre leur activité professionnelle 5 jours environ.

La PKR

La photokératectomie réfractive est la technique de correction de la myopie la plus ancienne encore pratiquée. Elle a donné naissance à la PKR transépithéliale, dont elle diffère par la première étape : dans le cas d’une PKR classique, la mise à nue de la cornée est obtenue par « grattage manuel » et non au moyen d’un laser. Comme dans le cas d’une PKR transépithéliale, cette étape d’exposition est suivie de l’application du laser excimer sur la cornée profonde pour traiter la myopie. L’opération s’effectue sous anesthésie locale pure (collyres).

• Inconvénients
  • Ils sont identiques à ceux de la PKR transépithéliale : douleurs, flou visuel et progressivité de la récupération visuelle, mais d’intensité et de durée plus marquées. La fluctuation visuelle peut durer jusqu’à 3 mois.
  • La PKR ne permet pas de traiter l’astigmatisme au-delà de -4 dioptries, ni la myopie au-delà de-6
  • La PKR ne permet pas de traiter l’astigmatisme hypermétropique
• Atouts – Ils sont très proches de ceux d’une t-PKR
  • À distance de l’intervention, cette chirurgie ne laisse quasiment aucune cicatrice visible, ce qui ne la contre-indique pas en cas de pratique de sports de contact.
  • La chirurgie étant superficielle, elle est moins pourvoyeuse de sécheresse oculaire que le LASIK
  • L’intervention est en revanche un peu plus longue qu’une t-PKR et suppose un contact (absolument indolore)
• Indications opératoires – Les mêmes que la PKR transépithéliale. Cependant, en raison du confort accru de la t-PKR, on reserve désormais la PKR aux contre-indications de la t-PKR, qui sont très rares.

Le LASIK

Tout comme la PKR, le LASIK (Laser Assisted In-situ Kératomileusis) vise à appliquer le laser Excimer sur la cornée profonde pour la remodeler et sculpter. L’abrasion de surface des PKR est ici remplacée par la création d’un « volet » cornéen, pour accéder au site de traitement en profondeur. Il s’agit d’une « languette » de cornée découpée au laser (femtoseconde), créant un petit opercule soulevé manuellement durant la chirurgie pour permettre l’application du laser avant de le réappliquer en fin de procédure pour assurer une cicatrisation plus rapide. Dans l’analogie de l’ampoule cutanée laissée à vif à l’issue d’une PKR, la « peau » est replacée dans le cas d’un LASIK. Le LASIK est le traitement de choix pour l’astigmatisme.

• Atouts
  • L’atout principal du LASIK (qui en fait son succès!) tient à la présence du volet cornéen, sorte de greffe, qui réappliquée agit comme un pansement. Il permet une récupération visuelle quasi immédiate et l’absence de douleurs caractéristiques du LASIK. L’interruption de travail le jour de la chirurgie et le lendemain est bien suffisant .
  • Le LASIK permet également de traiter des corrections plus importantes qu’en PKR (astigmatisme jusqu’à -6, myopie jusqu’à -10)
  • Le LASIK permet de traiter l’astigmatisme hypermétropique
• Inconvénients – Les inconvénients du LASIK tiennent eux aussi à la création du volet :
  • La découpe sectionne certains nerfs, exposant d’avantage au risque de sécheresse oculaire.
  • L’adhérence de la cicatrice du volet n’est pas aussi forte qu’une repousse de PKR. Cette « fragilité » contre-indique le LASIK chez les patients pratiquant des sports de combat.
  • Le capot est plus profond que l’abrasion superficielle de la PKR. Il en résulte une fragilité accrue de l’œil. Il est très vivement recommandé de perdre l’habitude de se frotter les yeux après un LASIK.
• Pour qui ? Cette technique est à privilégier chez :
  • Les patients présentant un astigmatisme ou une myopie inaccessibles à la tPKR (astigmatisme > -4,0, myopie > -6,0).
  • Les patients présentant un astigmatisme isolé ou myopique standard préférant le confort d’un LASIK à la rusticité d’une PKR.
  • Les patients présentant un astigmatime hypermétropique
  • Les techniques de « presby-LASIK »

Le RELEX-SMILE

Le RELEX-SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) est une technique récente, supposée réunir les avantages du LASIK (absence de mise à nu de la cornée) sans en présenter les inconvénients, en réduisant l’incision à son minimum. Contrairement aux trois méthodes précédentes, partageant une stratégie commune : l’application d’un laser pour sculpter la cornée en profondeur, le SMILE utilise une technologie tout autre. Un unique laser (femtoseconde) découpe en profondeur un lenticule de cornée aux dimensions nécessaires à la correction du trouble visuel, qui est ensuite retiré au travers d’une mini-incision. Pour remodeler, il n’est donc plus avec le SMILE question de brûler, mais seulement de couper.

• Atouts – Les atouts d’une chirurgie par RELEX / SMILE sont ceux d’un LASIK :
  • Récupération visuelle très rapide et sans douleurs puisque la cornée n’est pas laissée à vif
  • Réduction de la sécheresse oculaire puisque les nerfs cornéens ne sont pas sectionnés sur 270°
  • Accroissement de la résistance mécanique du fait de la réduction de la taille de l’incision, ce qui ne contre-indique pas cette méthode chez les pratiquants de sports de contact.
  • Permet une correction aussi importante que le LASIK (jusqu’à -10 en myopie, -6 en astigmatisme), mais pas le traitement d’un astigmatisme hypermétropique
• Inconvénients – En pratique, cette méthode présente tout de même certains inconvénients :
  • Technique chirurgicale supposant une courbe d’apprentissage conséquente. Ne peut être pratiquée qu’entre les mains d’un chirurgien exercé.
  • Comme la PKR, technique n’offrant pas le traitement de l’astigmatisme hypermétropique
  • A ce jour, pas de traitement multifocal à la presbytie.
• Pour qui – Il s’agit d’une technique encore confidentielle particulièrement intéressante dans les cas suivants :
  • Astigmatisme important (entre -4 et -6) ou myopie importante (-6 à -10) contre-indiquant la PKR et pratique de sports de combat ou sécheresse oculaire contre-indiquant le LASIK
  • Astigmatisme standard isolé ou myopique + pratique de sports de combat ou sécheresse oculaire contre-indiquant le LASIK et souhait d’une chirurgie sans douleur
  • En première intention pour tout astigmatisme myopique ou isolé auprès d’un chirurgien exercé

Les opérations par implants intra-oculaires pour l’astigmatisme

Les implants intraoculaires sont de deux types : les implants phakes (ICL/IPCL), qui s’envisagent en cas de contre-indication à un laser, et la chirurgie du cristallin clair (PRELEX), qui constitue une alternative intéressante au laser en cas de presbytie.

Les implants phakes

Cette chirurgie, parfois effectuée sous anesthésie générale, consiste à introduire des implants dans l’œil pour corriger le trouble visuel. L’implant est inséré au travers d’une micro-incision de cornée et placé entre le cristallin et l’iris. Les résultats sont excellents, mais les risques nettement plus conséquents qu’en cas de chirurgie au laser en raison du caractère intra-oculaire de la chirurgie.

• Inconvénients – Cette technique présente comme principal inconvénient ses risques. Elle expose en effet aux risques de décompensation cornéenne, cataracte, glaucome, infection (endophtalmie) et décollement de la rétine
• Atouts – Cette chirurgie présente les intérêts suivants :
  • Excellence des résultats visuels
  • Traitement possible de patients astigmates très fortement myopes (au-delà de -10 dioptries) ou présentant une contre-indication aux chirurgies par laser.
• Pour qui ? – Cette chirurgie est à réserver aux patients astigmates forts myopes (au-delà de -10), particulièrement motivés, présentant une contre-indication aux traitements laser et ayant parfaitement intégré les risques de cette intervention.

La chirurgie du cristallin clair (PRELEX)

La chirurgie du cristallin clair s’effectue le plus souvent anesthésie locale et s’adresse aux patients astigmates et presbytes d’un âge compris entre 50 et 70 ans, désireux de se débarrasser de leur presbytie. Cette opération est celle de la chirurgie de la cataracte, chez des patients… ne présentant pas de cataracte ! L’opération est ici employée pour sa propriété de corriger un trouble réfractif (s’affranchir du port de lunettes), plutôt que pour rétablir une clarté visuelle disparue.

• Déroulement – Dans un premier temps, le chirurgien pratique l’ablation du cristallin. L’implant intraoculaire est ensuite inséré dans l’espace libéré. Deux types de corrections peuvent être proposées : la plus souvent par l’utilisation d’implants multifocaux, plus rarement par bascule.
• Inconvénients – En comparaison de la chirurgie équivalente au laser, cette méthode présente des risques plus élevés en raison de son caractère intra-oculaire. L’ablation du cristallin la rend cependant nettement moins risquée que la pose d’implant phakes.
• Atouts – L’intérêt de cette méthode est de proposer une solution dont la netteté est bien meilleure que son équivalent au laser.
• Pour qui ? – Cette technique s’adresse aux patients astigmates presbytes âgés de 55 ans au moins. Elle sera privilégiée au laser si la perspective d’un bénéfice visuel excellent l’emporte sur un risque très légèrement supérieur.

Les bénéfices d’une opération : pourquoi opérer ?

Qu’il s’agisse d’astigmatisme isolé, myopique ou hypermétropique, l’objectif de la chirurgie est de s’affranchir du port d’une correction optique.

Ce que la chirurgie apporte

• Vous ne présentez pas de presbytie – Que votre astigmatisme soit isolé ou non, le « contrat » est simple : une vie sans lunettes jusqu’à l’âge de la presbytie. Arrivé autour de votre 45^ème année il vous faudra certainement porter de nouveau des lunettes en vision de près. Avant cet âge de rares cas requièrent des corrections d’appoint et de repos.
• Vous présentez une presbytie – Dans ce cas, le contrat est légèrement différent. Que votre astigmatisme soit isolé ou non, l’objectif est de « réduire sa dépendance aux lunettes ». En effet, aucune méthode ne peut corriger à 100% la presbytie. La chirurgie permettra une vie à 80% sans lunettes. Les activités soutenues et prolongées en vision de près (lecture, couture…) ou en vision de loin (conduite, théâtre) continueront de requérir une correction d’appoint.

Ce que la chirurgie n’apporte pas

• Mieux voir qu’avec les lunettes – La chirurgie n’améliore pas la vision au-delà sa capacité maximum avec lunettes ! Elle permet en revanche de se passer de correction pour une vision tout aussi bonne qu’auparavant avec correction optique.
• Corriger des maladies de l’œil – La chirurgie réfractive n’améliore pas les troubles visuels autres que la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et une éventuelle presbytie. Elle ne corrige malheureusement aucune autre pathologie : ni glaucome, DMLA, rétinopathie diabétique…
• Surseoir à la presbytie – Les chirurgies standards de l’astigmatisme ne corrigent pas la presbytie. A l’âge de 45 ans environ, le port d’une correction de près est nécessaire
• 100% sans lunettes chez les presbytes – En cas de presbytie, la chirurgie réfractive ne permet souvent pas une vie 100% sans lunettes.

Les indications d’une opération : qui opérer ?

Un astigmatisme stable, depuis plus de trois ans, chez un patient âgé de plus de 20 ans est candidat à un candidat à la chirurgie.

Le bilan pré-opératoire

Une consultation pré-opératoire auprès d’un chirurgien est indispensable, en particulier pour pratiquer une topographie de la cornée. Cet examen étudie la régularité et l’épaisseur de l’œil afin de s’assurer de la faisabilité de la chirurgie.

Les indications opératoires

• Astigmatisme isolé, myopique ou hypermétropique stable depuis plus de trois ans
• Âge supérieur à 20 ans.

Les contre-indications opératoires

• Sécheresse oculaire (décelée par l’ophtalmologiste au cours de son examen)
• Cornée trop fine par rapport à la correction à apporter
• Cornée irrégulière en topographie ou kératocône frustre
• Anomalie organique de l’œil grave (décollement de la rétine par exemple)

Quelle opération pour l’astigmatisme ?

Astigmatisme isolé et contre-indications

	Astigmatisme entre -1 et -4	Astigmatisme entre -4 et -6
Astigmatisme isolé	t-PKR, PKR, LASIK, SMILE	LASIK, SMILE
Sécheresse oculaire	t-PKR, PKR, SMILE	SMILE
Pratique sport de combat	t-PKR, PKR, SMILE	SMILE
Cornée irrégulière ou fine	t-PKR, PKR	t-PKR, PKR

Astigmatisme mixte (myopique ou hypermétropique)

	Astigmatisme entre -1 et -4	Astigmatisme entre -4 et -6
Myopie inférieure à -6	t-PKR, PKR, LASIK, SMILE	LASIK, SMILE
Myopie entre -6 et -10	LASIK, SMILE	LASIK, SMILE
Myopie supérieure à -10	Implants phakes	Implants phakes
Hypermétropie entre +1 et +6	LASIK	LASIK

Astigmatisme associé à une presbytie

	Astigmatisme isolé ou myopique faible	Astigmatisme isolé ou myopique fort	Astigmatisme hypermétropique
Jusqu’à 55/60 ans : laser	Monovision : SMILE, PKR, LASIK Multifocalité : PresbyLASIK	Monovision : SMILE, LASIK Multifocalité : PresbyLASIK	Monovision : LASIK Multifocalité : PresbyLASIK
A partir 55/60 ans : implants	PRELEX (implant multifocal torique ou torique simple)	PRELEX (implant multifocal torique ou torique simple)	PRELEX (implant multifocal torique ou torique simple)

Risques d’une opération de l’astigmatisme au laser

Les risques d’une chirurgie de l’astigmatisme dépendent beaucoup de la méthode employée. Pour plus de détails, nous vous invitons à consulter les pages consacrées aux chirurgies considérées. Certains risques peuvent néanmoins se dégager :

Effets secondaires ou indésirables « fréquents »

L’intensité de ces effets secondaires est variable d’un patient à l’autre. Leur fréquence est si élevée que tout candidat à l’intervention doit être prêt à les affronter et à les accepter s’ils se présentent.

• Sécheresse oculaire – Plus fréquente en cas de LASIK que de PKR et de SMILE, elle se présente comme une irritation oculaire, des picotements et rougeurs, similaires à celles ressenties en cas de fatigue. Elle se traite par l’instillation systématique de collyres les premiers mois (larmes artificielles).
• Halos et éblouissements – Tous les lasers exposent au risque de halos. Ils sont perçus, en particulier dans les conditions de faible lumière, comme la couronne auréolant les points lumineux dans le brouillard.
• Régression – Avec le temps, le retour du défaut optique, toujours moins important qu’avant traitement, est rare mais possible. Le principal facteur de risque est l’opération de myopies non stabilisées.
• Presbytie – La survenue d’une presbytie n’est empêchée par aucune des chirurgies.
• L’hémorragie sous conjonctivale – Il s’agit d’une rougeur bénigne de l’œil liée à l’éclatement de vaisseau sanguin. Elle se rencontre essentiellement après les LASIK et se résorbe spontanément en quelques semaines.

Risques rares et graves

Plus rares, mais aussi plus graves, ces risques peuvent être considérés comme un « accident » dans la mesure où la grande majorité des patients n’y est jamais confrontée. Leur fréquence exacte est difficile à estimer et leur gravité dépend de nombreux facteurs. Est-il possible devenir aveugle après une chirurgie de l’astigmatisme ? Pas au point de plus rien distinguer. Mais des cas exceptionnels de baisse de vision sur le long terme sont possibles car il n’est malheureusement pas de chirurgie sans risque.

• Incidents per-opératoires

	PKR et t-PKR	LASIK	SMILE
Problème machine	< 0,1%	< 0,1%	< 0,1%
Incident de découpe	0	0,05%	0,05%
Traitement décentré	0,05%	0,05%	0,05%
Correction Imprécise	< 1%	< 1%	<1%
Erosion épithéliale	0	0,5%	0,5%

• Complications post-opératoires

	PKR et t-PKR	LASIK	SMILE
Infection	Abcès (0,05%)	Abcès (0,05%)	Abcès (0,05%)
Inflammation	Haze (0,1%)	SOS syndrome (0,1%)	SOS syndrome (0,1%)
Déplacement et plis	0	< 1%	< 1%
Retard cicatrisation	0,1%	0%	0
Invasion épithéliale	0	0,2%	0,2%
Éctasie cornéenne	< 0,01%	0,03%	0,03
Ptosis	0,01%	0,01%	0,01%

Risques d’une opération de la myopie par pose d’implants

Les risques des chirurgies par pose d’implants phakes sont spécifiques. Consultez les articles s’y rapportant :

Questions fréquentes

Combien coûte une opération de l’astigmatisme ?

Le prix d’une opération de l’astigmatisme dépend de la chirurgie considérée, de l’établissement où a lieu l’intervention et des honoraires de votre chirurgien. Les tarifs moyens habituellement rencontrés se situent autour des valeurs suivantes :

• PKR : 2000 euros pour les deux yeux
• TransPKR : 2000 euros pour les deux yeux
• LASIK : 2500 euros pour les deux yeux
• SMILE : 3000 pour les deux yeux
• PresbyLASIK : 3000 euros pour les deux yeux

Il convient d’ajouter le prix d’une consultation pré-opératoire (autour de 80 à 120 euros environ) et bien souvent, d’une seconde consultation pour la réalisation du fond d’œil (50 à 100 euros environ).

Les premières consultations post-opératoires sont en revanche généralement offertes.

Les opérations de l’astigmatisme sont-elles prises en charge par la sécurité sociale ?

Les opérations de l’astigmatisme sont considérées comme des interventions de confort, au même titre que la chirurgie esthétique. À ce titre, elles ne donnent pas lieu à un remboursement par la sécurité sociale et l’intégralité du coût revient au patient et à sa complémentaire santé (mutuelle ou assurance privée).

Les mutuelles remboursent-elles les opérations de l’astigmatisme ?

Les complémentaires santé (mutuelles ou assurances privées) ont des conditions de remboursement qui leur sont propres, et liées au contrat souscrit. Les bases de remboursement oscillent de 0 à 100% du tarif, certaines mutuelles ne remboursant pas du tout, d’autres remboursant intégralement l’intervention. Renseignez-vous auprès de votre mutuelle pour connaître ses conditions de remboursement.

Quelle mutuelle rembourse le mieux l’opération de l’astigmatisme ?

Chaque mutuelle propose ses propres conditions et ses propres contrats. Des comparateurs de prix existent sur internet.

Combien de temps faut-il arrêter de travailler (indisponibilité) après une intervention de l’astigmatisme ?

Rappelons tout d’abord que les opérations de l’astigmatisme, au même titre que les opérations de chirurgie esthétique, ne peuvent en aucun cas donner lieu à la prescription d’un arrêt de travail. Toute indisponibilité devra être posée sur des jours non travaillés ou des jours de congés. La durée d’indisponibilité dépend de la chirurgie. On considère que la reprise du travail et de la conduite est possible en respectant les délais suivants :

• J1 en cas de LASIK ou de SMILE, bien qu’il soit nettement plus confortable de prévoir une journée de repos le lendemain de l’opération. Comptez donc deux jours d’indisponibilité pour un maximum de tranquillité : le jour de l’intervention et le lendemain.
• J5 en cas de PKR et PKR transépithéliale, soit une indisponibilité totale de 5 jours en intégrant la journée de chirurgie

L’opération de l’astigmatisme est-elle douloureuse pendant l’opération (per-opératoire) ?

Aucune intervention de l’astigmatisme au laser n’est douloureuse durant l’opération. Quelques collyres suffisent à anesthésier intégralement la cornée.

• Notons qu’au cours d’un LASIK une sensation non douloureuse, mais inconfortable de pression sur l’œil sera ressentie lors de la découpe du volet cornéen.
• La PKR transépithéliale, présente pour sa part l’immense avantage de se dérouler sans aucun contact physique avec l’œil (100% laser) ce qui réduit tout risque de sensation physique désagréable.

L’opération de l’astigmatisme est-elle douloureuse après l’opération (suites opératoires) ?

• Les interventions de LASIK et SMILE sont parfaitement indolores, y compris en post-opératoires. Une sensation de grains de sable inconfortable sera seulement ressentie durant les quelques heures qui suivent l’opération.
• Les PKR standard et PKR Transépithéliale provoquent une sensation de grain de sable marquée, accompagnée de larmoiements et de rougeur oculaire durant quelques jours (2 à 3 jours pour la TransPKR, 3 à 4 jours pour la PKR conventionnelle). Des antalgiques (comprimés anti douleur) sont habituellement prescrits (paracétamol +/- codéine). Certains ophtalmologues confient même des pipettes de gouttes antalgiques à leur patient. Leur utilisation soulage très nettement les douleurs, mais doit être effectuée avec modération car leur utilisation excessive peut retarder la cicatrisation. En cas de PKR ou tPKR, le meilleur antalgique reste de demeurer les yeux fermés avec une poche de glace posée sur la paupière.

Consentements opératoires

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